KEDY LIEK NIE JE HRADENÝ Z VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA?

Pre niektoré ochorenia môže existovať ako najvhodnejšia alebo dokonca ako jediná liečba liek, ktorý nie je hradený z verejného zdravotného poistenia. To môže nastať napr. v prípade, ak ste pacientovi odporučili liek:

• ktorý je síce registrovaný na území Slovenskej republiky, ale nie je kategorizovaný (nespadá do rozsahu liekov, ktoré sú na základe rozhodnutia ministerstva zdravotníctva uhrádzané z verejného zdravotného poistenia)
• ktorý je registrovaný a kategorizovaný, no jeho indikačné obmedzenia bránia tomu, aby bol konkrétnemu pacientovi uhradený z verejného zdravotného poistenia
• ktorý je registrovaný a kategorizovaný, no jeho úhrada z verejného zdravotného poistenia je viazaná na predpis lekárom v inej odbornej špecializácii, ako je odborná špecializácia ošetrujúceho lekára, ktorý liek k liečbe odporučil.

PREČO JE DÔLEŽITÉ POUČENIE PACIENTA?

V prípade, ak ste pacientovi odporučili liek, ktorý mu nebude hradený z verejného zdravotného poistenia (z vyššie uvedených dôvodov), je určite dôležité dôkladne mu vysvetliť prečo je to tak a prečo si liek musí uhradiť sám.

Ak sa jedná o situáciu, kedy je liek registrovaný, ale nie je kategorizovaný a tiež keď kvôli indikačným obmedzeniam  nespadá pacient do skupiny, ktorej je liek inak hradený z verejného zdravotného poistenia, je možné požiadať zdravotnú poisťovňu o udelenie výnimky (§ 88 ods. 7 a nasl. Zákona č. 363/2011 Z.z.). V prípade, ak zdravotná poisťovňa udelí výnimku, v zákonom stanovenom rozsahu môže byť liek pacientovi uhradený. Na udelenie výnimky však právny nárok neexistuje a zdravotná poisťovňa môže rozhodnúť aj o tom, že výnimku neudelí a nedôjde ani k čiastočnej úhrade odporučeného lieku. Dokonca v čase, kedy bude podaná žiadosť o udelenie výnimky (nakoľko tento proces trvá určité obdobie), môže dôjsť k zmeškaniu obdobia, kedy by odporučený liek mohol pacientovi prispieť k zlepšeniu jeho zdravotného stavu.

Niektoré lieky majú dokonca preskripčné obmedzenia, ktoré vedú k tomu, že ich môže predpísať len lekár určitej špecializácie. V prípade, ak pacientovi odporučíte liek, pre ktorý platia preskripčné obmedzenia, máte možnosť pacientovi odporučiť, aby pre predpis lieku navštívil špecialistu, na ktorého špecializáciu sa predpis odporučeného lieku viaže. Samozrejme, tu je dôležité pacientovi vysvetliť, že sa musí k lekárovi špecialistovi dostať čo najskôr, aby nedošlo k prípadnému zhoršeniu zdravotného stavu z dôvodu neskorého podania lieku a pod.

O všetkých skutočnostiach je potrebné pacienta poučiť, a to najlepšie písomne. Písomné poučenie napomôže nie len pacientovi, aby pochopil danú situáciu, ale pomôže aj vám pre prípad vzniku možných komplikácií - napr. zhoršenie zdravotného stavu v dôsledku oneskoreného podania lieku, pretože sa čakalo na udelenie výnimky zdravotnou poisťovňou alebo pacient išiel neskoro k inému špecialistovi, na ktorého špecializáciu je liek viazaný. Budete vedieť spätne preukázať v akom rozsahu ste pacienta poučili a aké mu boli ponúknuté možnosti pre riešenie danej situácie.

Práve pre účely zabezpečenia písomného poučenia sme pre vás pripravili dokument „Poučenie pacienta o odporučení liečby liekom nehradeným z verejného zdravotného poistenia“. Poučenie pacientovi vysvetlí dôvody, pre ktoré mu odporučený liek neuhradí zdravotná poisťovňa. Zároveň poskytne pacientovi aj pohľad na možnosti, kedy mu môže byť liek predsa len uhradený z verejného zdravotného poistenia. Dokument obsahuje aj manuál, ktorý bližšie vysvetľuje ako s poučením pracovať a ako do poučenia doplniť potrebné údaje.

Dokument si môžete stiahnuť tu.