mediPRÁVNIK chráni už 1387 ambulancií a lekární.

Výmenné lístky a žiadanky na vyšetrenia sú tiež súčasťou zdravotnej dokumentácie

Mgr. Lenka Kavarniková   |   11.5.2022

Zdravotná dokumentácia je základným pilierom poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom. Jej obsahom je mnoho informácií, ktoré sa týkajú zdravotného stavu pacienta. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti môže lekár pacienta odoslať na ďalšie špeciálne vyšetrenia, ak je to pre pacienta a posúdenie jeho zdravotného stavu nevyhnutné. V takom prípade môže napr. všeobecný lekár vypísať tzv. výmenný lístok, resp. môže vypísať žiadanku na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Sú ale výmenné lístky alebo žiadanky na špecializované vyšetrenia súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta? Poďme sa na to spolu pozrieť.

ŽIADANKY NA VYŠETRENIA AKO SÚČASŤ OBSAHU ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE PACIENTA
 
Problematiku zdravotnej dokumentácie ako takej a jej vedenia upravuje zákon o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z.z.) v § 18 a nasl. Samotný obsah zdravotnej dokumentácie je upravený v § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti, pričom podľa daného ustanovenia obsahuje zdravotná dokumentácia pacienta aj „žiadanku na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek“.
 
Tu je teda možné jednoznačne povedať, že súčasťou zdravotnej dokumentácie sú aj žiadanky na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (ďalej ako „SVALZ“), ktoré sa tým pádom musia aj uchovávať spolu so zdravotnou dokumentáciou. Medzi zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek patria napr. rádiológia, lekárska genetika, hematológia a transfúziológia a ďalšie.
 
VÝMENNÉ LÍSTKY AKO SÚČASŤ OBSAHU ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE PACIENTA
 
Už spomínaný § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti hovorí o tom, že obsahom zdravotnej dokumentácie sú aj „ďalšie významné okolnosti súvisiace so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti“. Čo sa týka výmenných lístkov - odporúčaní na vyšetrenia, javí sa, že tie by mohli byť zaradené práve do tejto kategórie informácií, ktoré tvoria obsah zdravotnej dokumentácie pacienta.  
 
V tomto smere je dôležité podotknúť a poukázať práve na to, že obsahom zdravotnej dokumentácie by mal byť čo najširší rozsah informácií týkajúcich sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti a zdravotného stavu pacienta. Z hľadiska vedenia zdravotnej dokumentácie je pre právnu istotu lekára veľmi dôležité, aby sa z obsahu zdravotnej dokumentácie dal spätne reprodukovať postup lekára pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi. Je dôležité, aby jednotlivé súčasti dokumentácie boli úplné a presné, aby bolo možné reálne vnímať vývoj ochorenia pacienta a postup jeho liečby práve z obsahu zdravotnej dokumentácie. To je podstatou správne vedenej zdravotnej dokumentácie, ktorá je nevyhnutným predpokladom pre poskytnutie zdravotnej starostlivosti lege artis.
 
Práve s ohľadom na vyššie uvedené, aj odporúčania na vyšetrenia majú svoj význam v zdravotnej dokumentácii pacienta, pretože preukazujú aký postup zvolil ten ktorý lekár pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi. To môže mať veľký význam práve pri eventuálnom spätnom hodnotení procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti tomu ktorému pacientovi. Preto by podľa nášho názoru mali tiež tvoriť obsah zdravotnej dokumentácie pacienta.
 
DOBA UCHOVÁVANIA ŽIADANIEK NA VYŠETRENIA A VÝMENNÝCH LÍSTKOV
 
Vo vzťahu k uchovávaniu zdravotnej dokumentácie je potrebné poukázať na § 22 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý presne vymedzuje dobu uchovávania písomnej zdravotnej dokumentácie. V prípade všeobecných lekárov sa písomná zdravotná dokumentácia uchováva po dobu 20 rokov od smrti pacienta. Špecialisti uchovávajú písomnú zdravotnú dokumentáciu pacienta po dobu 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.
 
Doba uchovávania písomnej zdravotnej dokumentácie sa vzťahuje na všetky jej súčasti, a preto aj jednotlivé výmenné lístky a žiadanky na vyšetrenie SVALZ by mali byť uchovávané rovnakú dobu ako písomná zdravotná dokumentácia.
 
Pozn. autora: Elektronické zdravotné záznamy v rámci elektronickej zdravotnej knižky sú uchovávané prostredníctvom NCZI po rovnakú dobu ako aj písomná zdravotná dokumentácia pacienta.