mediPRÁVNIK chráni už 1921 ambulancií a lekární.

Svitá v prípade transparentnosti rozhodovania poisťovní o osobitných úhradách na lepšie časy?

JUDr. Ivan Humeník, PhD.   |   18.1.2022

I. Humeník, advokát, hhpartners.eu, medipravnik.sk
 
Človek je od svojej prirodzenosti nastavený veci kritizovať. V tejto disciplíne sme majstrami aj keď príde na posudzovanie návrhov novej legislatívy. Aj ja som si chcel rypnúť, keď som sa dozvedel o zaradení novely zákona 363/2011 Z.z. do medzirezortného pripomienkového konania. Návrh zákona je rozsiahly. Dnes by som sa chcel zamerať na dlhodobo zanedbanú oblasť rozhodovania poisťovní o osobitných úhradách za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Kde začnem? S touto otázkou som otvoril navrhované zmeny § 88. Keď som sa začítal, tak mi napadlo jedno, „ejha, toto nie je zlé!“ V nasledujúcich riadkoch sa nebudem venovať formálnym a právno-technickým nedokonalostiam, ale zameriam sa na podstatu. Spôsob, ktorý ministerstvo zvolilo pri zmene § 88 nie je zlý. Ba dokonca rád konštatujem, že ide o krok, dokonca sériu krokov, dobrým smerom.
 
 
Ide o pacienta, tak ho urobme hýbateľom svojho osudu

V úvode som možno navodil dojem, že sa dnes kritizovať nebude. Pravdupovediac, budem kritický, ale pokúsim sa o to láskavým spôsobom a predovšetkým s dobrým úmyslom pozitívne prispieť k odbornej diskusii o obsahu a forme zmeny rozhodovania poisťovní o osobitných úhradách.
Návrh ministerstva zachováva kompetenciu podania návrhu o schválenie osobitnej úhrady u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Žiadosť o úhradu by však podľa môjho názoru mal mať právo zdravotnej poisťovni podať samotný pacient, keďže sa v poisťovni bude rozhodovať o jeho práve na „bezplatnú zdravotnú starostlivosť“. Nevidím dôvod, prečo by sme opraty nemohli dať do rúk priamo pacientovi. Podávanie žiadostí poskytovateľov zaťažuje a dostávajú sa do roly prostredníka medzi pacientom a platcom za zdravotnú starostlivosť. Táto pozícia je veľmi nekomfortná a môže ich vo vzťahu k pacientovi exponovať jeho nespokojnosti z negatívneho rozhodnutia poisťovne. Prostredník môže nechtiac sťažovať samotnú komunikáciu pacienta s poisťovňou a to aj z úplne pochopiteľných a objektívnych dôvodov (za všetky môžem uviesť pracovnú vyťaženosť lekára). To, že primárnym východiskom pre zváženie žiadosti o úhradu sú medicínske dôvody indikácie nehradeného lieku a vypracovanie takéhoto zdôvodnenia je odbornou doménou ošetrujúceho lekára podľa môjho názoru nevylučuje zavedenie priameho komunikačného modelu pacient – poisťovňa. Stačilo by zadefinovať, aké prílohy musí obsahovať žiadosť pacienta o úhradu a medzi ne zaradiť aj odborné zdôvodnenie nevyhnutnosti použitia nehradeného lieku.
 
Rozhoduje sa o rozsahu práva na bezplatnú starostlivosť, nechajme to preskúmať aj súdom!

Ďalšiu novinku, ktorú ministerstvo navrhuje predstavuje dvojinštančné rozhodovanie o žiadosti. V návrhu sa dokonca uvádza, že pokiaľ žiadosti nevyhovie „nadriadený zamestnanca, ktorý rozhodoval o žiadosti“ v prvom kole, tak sa pacient môže obrátiť so žiadosťou o vykonanie dohľadu na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Novelou sa navrhujú zaviesť aj lehoty na rozhodnutie o žiadosti. Ak dáme bokom trochu ťažkopádny právny jazyk a zmätočné legislatívne odkazy na súvisiace predpisy (tieto nedokonalosti sa dajú odstrániť v MPK), tak úmysel ministerstva zákonne ukotviť lehoty, v ktorých musí poisťovňa o žiadosti a aj o odvolaní proti prvostupňovému rozhodnutiu rozhodnúť, je z môjho pohľadu významným krokom vpred. Tento koncept by sa dal ešte vylepšiť tým, ak by poisťovňa rozhodovala iba v prvom stupni a o odvolaní by už rozhodoval Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Takto by bol celý proces ešte rýchlejší. Taktiež je potrebné jasne stanoviť, že na rozhodovanie poisťovne sa vzťahuje správny poriadok. Táto „maličkosť“ by rozhodovanie sformalizovala a dala by mu ešte konkrétnejšie mantinely. V neposlednom rade by rozhodnutie ÚDZS o odvolaní malo byť preskúmateľné v rámci správneho súdnictva. Aj vo vzťahu k nakresleniu procesu rozhodovania sa mi zdá, že orginárnym subjektom pre podanie žiadosti o úhradu je pacient a nie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Predmetom konania je v podstate ustálenie, kde sa v prípade konkrétneho pacienta nachádza hranica jeho práva na bezplatnú starostlivosť. Hlavným hýbateľom celého procesu by preto mal byť pacient a nie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.
 
Konečne verejná kontrola

Tretím sympatickým momentom, ktorý som v návrhu identifikoval je prvok transparentnosti. Tlieskam. Doterajšie nejasné kritéria, ktoré poisťovne pri posudzovaní žiadosti uplatňujú robia zlú krv. Pacienti za súčasného právneho stavu de facto nevedia, prečo o jednej žiadosti poisťovňa rozhodla kladne a inej – podobnej, nevyhovela. Prepytujem, ale niekedy sa mi zdá, že na rozhodnutie o schválení úhrady nemajú vplyv medicínske dôvody ale to, v ktorom mienkotvornom, či bulvárnom médiu si pacient vylial svoje srdce. Kladné rozhodnutia potom predstavujú skôr nástroj krízovej komunikácie zameranej na sanovanie naštrbenej povesti danej poisťovne, ako výsledok poctivého odborného hodnotenia relevantných a nediskriminačných kritérií. Ministerstvo navrhuje, aby poisťovne jednak zverejňovali kritéria podľa ktorých žiadosti hodnotia, a taktiež aby zverejňovali aj samotné anonymizované rozhodnutia a mesačné reporty zahŕňajúce údaje o počte žiadostí, verdikte a čo je kľúčové, aj o dôvodoch, ktoré viedli k neodsúhlaseniu tej-ktorej žiadosti. Pokiaľ by hoc v tomto znení zákon prešiel Národnou radou SR, tak by sme sa posunuli naozaj o hodný kus vpred.
 
Pár bodov, ktoré stoja za pozornosť

V prvom rade je dobré pripomenúť, že návrh predložený ministerstvom nemení zavedený koncept „možnosti“ poisťovne schváliť žiadosť o osobitnú úhradu. Už by som si však nedovolil tvrdiť, že poistenec nebude mať na schválenie osobitnej úhrady právny nárok. Pokiaľ by jeho žiadosť vyhovela kritériám stanoveným zo strany poisťovne, tak by poisťovňa v konečnom dôsledku mala jeho žiadosti vyhovieť. Pokiaľ tak neurobí, tak s veľkou pravdepodobnosťou bude postupovať diskriminačne, čo by malo viesť k náprave prostredníctvom ÚDZS, či správneho súdu. Ako sa poisťovne s týmto rizikom vyrovnajú uvidíme podľa môjho názoru v tom, ako budú moderovať podmienky pre priznanie osobitnej úhrady (napr. prostredníctvom rozsiahlych vylučovacích kritérií a podobne).
V návrhu zákona sa nedostatočne rozlišuje medzi jednotlivými situáciami farmakoterapie na základe povolenia ministerstva o terapeutickom použití lieku. Zdá sa, ako keby v tomto prípade mohol byť predmetom žiadosti len liek, ktorému sa rozširuje na základe klinického skúšania terapeutická indikácia – a aj táto podmienka je v návrhu uvedená pomerne nezrozumiteľne. Myslím si, že predmetom žiadosti o úhradu by mali byť všetky lieky, na použitie ktorých dáva ministerstvo povolenie.
Rozhodne stojí za to investovať energiu uprataniu navrhovaného znenia (teraz niektoré odkazy smerujú na neexistujúce ustanovenia v iných zákonoch) a nezmeškať príležitosť zrozumiteľne nastaviť proces rozhodovania poisťovne a podriadiť ho režimu Správneho poriadku.
Ak sa toto podarí, tak už len ostáva veriť, že nám to naši volení zástupcovia parlamente nepokazia :).

(Počet prečítaní: 634)