Systém, akým sa na Slovensku rozhoduje o úhrade  nákladných, často inovatívnych liekov, na ktoré sú odkázaní najmä pacienti s onkologickými, imunitnými či zriedkavými ochoreniami nebol do 31. júla 2022 prehľadný. Uvedený stav mal ambíciu zmeniť zákon č. 266/2022 Z.z., ktorý masívne novelizoval zákon č. 363/2011 Z.z. o úhradách. Jedna časť tejto novely sa citeľne dotkla aj § 88, v ktorom sú upravené prípady osobitných úhrad. Práve tejto právnej úpravy sa priamo týka rozhodnutie Okresného súdu Bratislava V, ktoré rozčerilo vody výnimkovej liečby a spustilo medzi odborníkmi venujúcimi sa otázkam úhrad liekov výživnú diskusiu. Je rozhodnutie Okresného súdu v prospech pacientov alebo naopak prinesie „oddialenie“ možnosti dostať sa k nekategorizovaným a nákladným liekom?
 
Povedzme si, ako aktuálny systém výnimiek funguje a nakreslime si situáciu, ktorá celý mechanizmus rozhodovania o schválení výnimky de facto spúšťa. Na začiatku všetkého je pacient, ktorý trpí ochorením, na ktorého liečbu je registrovaný konkrétny liek. Má to len jednu chybu – tento liek nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov a teda mu nie je ani priznaná úhrada zo strany zdravotnej poisťovne (scenárov môže byť viac – napr. off label, neregistrovaná liečba atď.; my sa budeme v texte venovať len jednému z nich). Lekár teda vysvetľuje pacientovi, že jeho zdravotný problém by bolo možné riešiť nasadením tejto liečby, no zdravotná poisťovňa takúto liečbu neprepláca.  Práve takúto situáciu riešia pravidlá špecifikované v § 88 zákona o úhradách a dávajú možnosť, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti požiadal o odsúhlasenie úhrady z verejného zdravotného poistenia. Podľa § 88 ods. 9 môže zdravotná poisťovňa úhradu liečby odsúhlasiť rozhodnutím v odôvodnených prípadoch najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťou. Upozorňujem, že zdravotná poisťovňa úhradu môže odsúhlasiť. Nie je to jej zákonná povinnosť.
 
Od 1. augusta 2022 došlo z môjho pohľadu k výraznému posunu v prospech zreteľnejšiemu ukotveniu skutočného rozsahu práva na „bezplatnú“ zdravotnú starostlivosť.  Predchádzajúci stav bol charakteristický tým, že v ňom absentovali spravodlivé a jasné pravidlá, ktoré by zaväzovali zdravotné poisťovne o žiadostiach rozhodovať predvídateľným spôsobom. V tomto smere nová právna úprava dala zadosť oprávnenej kritike, že rozhodovanie poisťovní musí dávať pacientom a verejnosti istotu, že nie je vedené marketingovými záujmami poisťovne alebo snahou hasiť reputačné úskalia nevyhovenia žiadosti o výnimku. V skutočnom dôsledku bola totiž práve „arbitrárnosť“ rozhodovania Achillovou pätou výnimkovej liečby. Faktom ostáva, že dopyt po nových možnostiach liečby bude vždy prevyšovať možnosti systému verejného zdravotného poistenia. Predstava, že v rámci verejných zdrojov budeme schopní uhradiť každú novú liečbu patrí do žánra utopistickej literatúry (nevylučujem, že ju nájdeme aj vo volebných programoch politických strán...). Realizovateľným cieľom nie je prijatie právnej úpravy, ktorá zabezpečí každému presne to, čo potrebuje (bez ohľadu na cenu), ale vybudovanie spravodlivého prostredia, ktoré bude okrem právnych požiadaviek reflektovať aj výrazný bioetický a sociálny rozmer tejto témy a určí zdravotným poisťovniam pri rozhodovaní zreteľné právno-etické mantinely.
 
Právna úprava účinná od 1. augusta 2022 obsahuje čriepky tejto predstavy a je nepochybne krokom správnym smerom. Za najpodstatnejšie považujem to, že poisťovne musia prijať a zverejniť pravidlá, podľa ktorých o žiadostiach o schválenie výnimky rozhodujú. Ruka v ruke s touto primárnou povinnosťou ide povinnosť poisťovní zverejňovať na kvartálnej báze štatistické informácie o počte odsúhlasených a neodsúhlasených úhrad lieku ako aj informácie o dôvodoch neodsúhlasenia úhrady lieku zdravotnou poisťovňou. Týmto sa má vytvárať tlak na to, aby boli rozhodnutia konzistentné a podliehali verejnej kontrole.  Ďalšou výraznou zmenou je zavedenie dvojinštančnosti rozhodovania o žiadosti. Pokiaľ žiadosti o výnimku zdravotná poisťovňa nevyhovie, tak voči tomuto rozhodnutiu môže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti so súhlasom pacienta podať odvolanie, o ktorom rozhoduje „nadriadený zamestnanca, ktorý rozhodoval o žiadosti“ v prvom kole. Ak ani na základe odvolania poisťovňa svoje rozhodnutie nezmení, môže sa už priamo pacient obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou s podnetom na vykonanie dohľadu nad zdravotným poistením. Z formálneho hľadiska „celé dobré“, veď máme konečne zavedený režim kontroly prvostupňového rozhodnutia a dokonca aj prelinkovanie pacienta, ktorému liečbu poisťovňa neschválila na ÚDZS.
 
Každá strana mince má však dve strany a je tomu tak aj v našom prípade. Je zrejmé, že skutočný efekt novej právnej úpravy je závislý od povahy samotných pravidiel, ktoré si poisťovne majú povinnosť (nota bene!) napísať samostatne. Obávam sa, že dôveru, ktorú zákonodarca vložil do rúk poisťovní, nebude možné naplniť. Samoregulácia v takýchto komplikovaných témach zlyháva aj v krajinách, ktoré majú ďaleko viac kultivované prostredie ako je tomu na Slovensku. V zákone je uvedené, že poisťovňa rozhodne o žiadosti do 15 dní, no plynutie tejto lehoty je závislé na tom, že je žiadosť kompletná a obsahuje všetky náležitosti a prílohy v zmysle pravidiel zverejnených poisťovňou. Teoreticky je možné, že poisťovne príjmu tak prísne a komplikované pravidlá, že prakticky nebude v silách lekára skompletizovať žiadosť do podoby požadovanej poisťovňou. Jednu z takýchto bariér je vidno v pravidlách poisťovne.ž Dôvera, ktorá napr. od lekára požaduje, aby predložil doklad o tom, že liek je z verejných zdrojov uhrádzaný minimálne v piatich štátoch EÚ. Netvrdím, že táto požiadavka nemá v sebe rácio, jej nežiadúcim efektom je však to, že vytvára nedôvodný protitlak voči lekárovi, ktorý by aj mal záujem pacientovi pomôcť a podať žiadosť o schválenie výnimky (požadovanú skutočnosť si poisťovňa dokáže zistiť s omnoho menšími ťažkosťami, ako ošetrujúci lekár). Po prvej skúsenosti s tak extrémne nastavenými pravidlami existuje vysoká pravdepodobnosť, že do prípravy ďalšej žiadosti sa už lekár nepustí (nie je napríklad práve takýto výsledok zmyslom takejto podmienky?). Opačným extrémom je prílišná simplicitnosť pravidiel (viď aktuálne pravidlá zdravotnej poisťovne Union a VšZP, z ktorých sa vlastne pacient nedozvie nič a na ich základe nedokáže odhadnúť svoju šancu na úspech), ktorá znemožňuje kontrolu nad rozhodovaním poisťovne (nakoľko pravidlá poisťovne v sebe neobsahujú žiadne konkrétne kritéria, ktoré sú pre rozhodovanie dôležité).
 
Poďme späť ku komentovanému rozhodnutiu Okresného súdu Bratislava V vo veci dievčatka Editky. Ľudsky som všetkými desiatimi za to, aby každé choré dieťa dostalo čo najlepšiu liečbu. Systémovo však vyjadrujem obavu nad tým, aby rozhodovanie o rozsahu zdravotnej starostlivosti bolo ponechané na súdnu moc. Z toho mála, čo som mal možnosť z informácií o rozhodnutí navnímať (celé znenie zatiaľ nie je voľne dostupné) som porozumel, že hlavným argumentom pre neodkladné opatrenie bolo to, že ak v jednom prípade poisťovňa už liečbu schválila, tak jej neschválenie v prípade ďalšieho žiadateľa je diskriminačné. Ako asi čítajú poisťovne tento odkaz? Jedna z verzií môže byť takáto „Nemôžme schváliť takú liečbu, ktorú si nevieme dovoliť potenciálne schváliť pre všetkých ďalších pacientov v rovnakom zdravotnom stave“. Nebezpečenstvo tejto logiky sa skrýva v tom, že schválením jednej výnimky poisťovňa de facto pre seba založí povinnosť schváliť všetky ďalšie žiadosti. Z tohoto uhla pohľadu by komentované súdne rozhodnutie bolo strelou do vlastného (pacientskeho) kolena.
 
Moja úvaha nemá zámer kritizovať rozhodnutie súdu ako také. Predstavuje skôr úvahu o tom, že tak zložitú tému by sme mali vyriešiť prostredníctvom zrozumiteľnej právne normy, ktorá by obsahovala definíciu podmienok pre posúdenie žiadosti o výnimkovú liečbu. Tieto podmienky by mali byť rovnaké pre pacientov bez ohľadu na to, do ktorej poisťovne patria. Ospravedlňujem sa za moju skepsu, no som presvedčený, že zdravotné poisťovne nie sú schopné (alebo ochotné?) naformulovať pravidlá, ktoré by predstavovali hlbokú a poctivú syntézu všetkých rovín danej témy, a ktoré by smerovali k zabezpečeniu najlepšieho záujmu pacienta pri zohľadnení limitov verejných financií, existencie ďalších relevantných žiadostí o výnimky a zvyšujúceho sa dopytu po najnovšej liečbe. Navrhujem aj to, aby celý proces žiadania o výnimku mal v rukách pacient (samozrejme s podkladmi od svojho lekára o dôležitosti a efektívnosti liečby), ktorý má prirodzene najväčší záujem komunikáciu s poisťovňou riešiť. Tým by došlo k odbremeneniu lekára, ktorému by ostala rola, v ktorej sa cíti prirodzene – odborník, ktorého úlohou je liečiť a nie vypisovať formuláre.

Tejto téme sme sa venovali aj na našom webinári, ktorým sprevádzala JUDr. Katarína Tomková, PhD. Záznam je dostupný na tomto linku.