Aké lieky môžeme používať?
Lieková legislatíva na Slovensku rešpektuje generálne pravidlo, podľa ktorého sa môžu používať len také lieky, ktoré boli registrované Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) alebo Európskou liekovou agentúrou. Náš zákon o liekoch rozoznáva ešte dve výnimky a to použitie lieku na základe povolenia na terapeutické použitie lieku a dočasnú registráciu (obe rozhodnutia robí ministerstvo zdravotníctva). Teda zlaté pravidlo znie: lekár môže použiť len taký liek, ktorý je na dané ochorenie registrovaný. Postup v rozpore s týmto pravidlom môže predstavovať správny delikt, ba dokonca aj trestný čin.
Možnosť liečby neznamená automaticky úhradu lieku zdravotnou poisťovňou
Ďalším kamienkom v mozaike užívania liekov na Slovensku je to, že samotná „dovolenosť“ použitia lieku (rozumej registrácia lieku) ešte neznamená, že náklady na použitie lieku pacientovi zaplatí zdravotnú poisťovňa. Na to, aby bol pacient „bezplatne“ odliečený konkrétnym liekom musíme splniť teda dve podmienky:
- liek musí byť registrovaný (prípadne sa uplatní výnimka rozhodnutia ministerstva zdravotníctva),
- liek bol na základe rozhodnutia ministerstva zdravotníctva zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov a bolo rozhodnuté o tom v akej výške ho uhrádza zdravotná poisťovňa.
Čo znamená „bezplatná zdravotná starostlivosť“?
Právo na zdravotnú starostlivosť je upravené v Čl. 40 Ústavy SR :„Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“
Článok 40 Ústavy SR nie je možné vykladať tak, že občania majú právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť bez akéhokoľvek limitu. Realizácia práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť je materializovaná prostredníctvom mantinelov stanovených predovšetkým v zákone 577/2004 Z.z. a 363/2011 Z.z. Vytvorený model úhrad a jeho realizácia však musí rešpektovať princípy na ktorých medzinárodné dohovory a ústava stoja.
Právo na zdravotnú starostlivosť má mať skutočný obsah
Práva nemajú mať iluzórnu povahu. Naopak, majú mať skutočný - hmatateľný obsah. Ak štát garantuje právo na zdravotnú starostlivosť, tak musí toto právo aj jasne definovať. Pokiaľ nevieme, za akých podmienok nám štát prizná+ ochranu v extrémnych situáciách, tak je otázne, či je naše právo skutočné, alebo naopak, či jeho naplnenie závisí od rozhodnutia manažmentu zdravotnej poisťovne, osoby ministra, alebo osoby ošetrujúceho lekára. Takýto stav môže zakladať porušenie práva pacienta na život, na ochranu súkromia či na ochranu pred neľudským zaobchádzaním. Na pôde Európskeho súdu pre ľudské práva boli v minulosti prejednané prípady v ktorých súd vyslovil, že v prípadoch, kde sťažovatelia (pacienti) trpeli nejakou chorobou môže konanie štátu porušovať právo na zabránenie neľudského zaobchádzania za predpokladu, že jeho opatrenia (alebo nečinnosť) ešte viac zvýšili negatívne následky choroby alebo zvýšili riziko jej progresu (viď napríklad rozhodnutia R.R. v. Poľsku (27617/04) alebo Keenan v. Spojené kráľovstvo (27229/95), či Sławomir Musiał v. Poľsko (28300/06)).
Určuje rozsah nášho práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť manažment poisťovne?
Právo býva hrou so slovíčkami. To, že niekto „môže“ niečo urobiť, neznamená, že to urobiť „musí“. Ako to teda je pri úhrade extrémne drahých liekov, ktoré nie sú zaradené do zoznamu kategorizovaných liekov a ktorým nie je priznaná úhrada zo zdravotného poistenia? Aj liečbu takýmito liekmi môže zdravotná poisťovňa uhradiť. Podmienky pre úhradu upravuje zákon č. 363/2011 Z.z. v § 88. Z právnej úpravy vyplýva, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže požiadať poisťovňu o úhradu nákladov na liek, ktorý vzhľadom na ochorenie pacienta predstavuje jedinú vhodnú možnosť liečby pacienta. Zákonodarca ďalej limituje výšku, v ktorej poisťovňa môže takýto liek uhradiť. V zákone si ale už neprečítame, použitím akých pravidiel dospeje zdravotná poisťovňa k svojmu rozhodnutiu o úhrade lieku. Nedá sa vylúčiť, že rozhodovanie poisťovne bude vedené snahou minimalizovať náklady na pacienta, či povedané inak – chrániť svoj zisk plánovaný v danom roku. Rozhodovanie môže byť vedené aj snahou zachovať solidaritu pri úhrade nákladov na iných pacientov. Alebo bude ovplyvňované tým, nakoľko sa prípad pacienta medializuje. Alebo inými verejnosti neznámymi faktormi. Jedno je však isté. Právna úprava ktorá ponecháva rozhodnutia ovplyvňujúce život pacienta na voľnom uvážení podnikateľa (zdravotnej poisťovne), vyvoláva otázniky.
Môže/nemôže/musí poisťovňa uhradiť liečbu Terezky Gajdošíkovej?
Dosť bolo teoretizovania. Otázka znie „Musí/môže/nemôže zdravotná poisťovňa uhradiť liečbu Terezky Gajdošíkovej?“. Sterilná odpoveď je: „Nie, nemusí a ak ju neuhradí neporuší zákon“. Žiada sa však dodať jedno podstatné „ale“.
V prípade Terezky ide o tzv. orphan ochorenie, teda ochorenie ktoré je raritné. To že je raritné znamená, že na jeho liečbu máme obmedzené možnosti (nielen ekonomicky ale aj tým, že liekov na takéto ochorenie jednoducho mnoho niet). V prípade Terezky je na Slovensku registrovaný liek, ktorý z medicínskeho hľadiska predstavuje jedinú vhodnú (rozumej život zachraňujúcu) liečbu. Rodičia Terezky nemajú na úhradu liečby zdroje. Zákon 363/2011 Z.z. v § 88 ods. 9 umožňuje poisťovni odsúhlasiť úhradu nákladov takejto liečby. Ak poisťovňa úhradu odsúhlasí koná v súlade so zákonom. Zdá sa, že koniec príbehu nelimituje ani tak zákon, ale len rozhodnutie manažmentu zdravotnej poisťovne.
Jedna otázka na záver. Je takýto systém dobrý? Vytvára štát pre takéto extrémne prípady dostatočne zrozumiteľné pravidlá, ktoré by umožnili pacientom predpokladať, aký je skutočný rozsah ich práv? Názor nech si urobí každý sám.
Súvisiace články: