Od čoho závisí výška úhrady?

Podľa tohto nariadenia sa výška úhrady zdravotnej poisťovne určuje podľa zdravotných výkonov poskytovaných v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti určené osobitným predpisom (Nariadenie vlády č. 776/2004, tzv. Katalóg zdravotných výkonov).

Ku každému zdravotnému výkonu nachádzajúcemu sa v Katalógu zdravotných výkonov sa priradí počet bodov, ktoré sú uvedené v prílohe tohto nariadenia. Jedná sa o výšku úhrady zdravotnej poisťovne.

Poďme si teda uviesť spôsob a pravidlá výpočtu týchto úhrad pre jednotlivé pohotovostné služby.

Pevná ambulantná pohotovostná služba

Výška úhrady pre ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby sa skladá z dvoch zložiek – fixnej (paušálnej) a pohyblivej (výkonnostnej). To v preklade znamená, že ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby dostane mesačné „fixný plat“ vo výške 8288 EUR, pričom k tomuto „fixnému platu“ sa pripočíta spomínaná pohyblivá zložka „mzdy“. Táto „pohyblivá zložka“ sa vypočíta ako:

bodové ohodnotenie konkrétneho zdravotného výkonu x výška úhrady za 1 bod

Nové nariadenie vlády stanovuje minimálnu výšku úhrady za 1 bod, a to 0,019916 eura.

No to, koľko zdravotná poisťovňa zaplatí ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej službe v rámci tejto „pohyblivej zložky“ závisí od viacerých skutočností, predovšetkým od paušálu (spomínaný „fixný plat“ 8288 EUR).

Ako to teda je? Nariadenie stanovuje, že zdravotná poisťovňa poskytuje úhradu za zdravotné výkony poskytnuté ambulanciou pevnej ambulantnej pohotovostnej služby vo výške rozdielu, o ktorý „pohyblivá zložka“, t.j. vypočítaná úhrada za zdravotné výkony PRESIAHNE „fixný plat“, t.j. sumu 8288 EUR.

Ak je „pohyblivá zložka“ (úhrada za poskytnuté výkony) NIŽŠIA ALEBO ROVNÁ sume 8288 EUR (t.j.  výške pevnej paušálnej úhrady),  zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi pevnej ambulantnej pohotovostnej služby len paušálnu úhradu. 

Príklad: Ambulancia pevnej ambulantnej pohotovostnej služby za mesiac marec vykázala zdravotnej poisťovni za uskutočnené zdravotné výkony sumu 7300 EUR. Keďže táto suma je nižšia než výška sumy zodpovedajúcej paušálnej úhrade 8288 EUR, zdravotná poisťovňa tejto ambulancii poskytne len túto paušálnu úhradu. Ak by nastala opačná situácia, teda ak by ambulancia vykázala zdravotnej poisťovni za uskutočnené zdravotné výkony sumu napr. 10 000 EUR, zdravotná poisťovňa okrem paušálu v sume 8288 EUR ambulancii vyplatí aj sumu 1712 EUR (10000-8288).

V uzamknutej časti dostupnej pre predplatiteľov sa dozviete, či a ako je návštevná pohotovostná služba uhrádzaná zo strany zdravotnej poisťovne a ako je nastavený systém úhrad pre doplnkovú ambulantnú pohotovostnú službu.