Cieľom dokumentu je zabezpečiť, aby ste o žiadateľovi o výpis mali všetky potrebné informácie, na základe ktorých ste schopný určiť, či sa jedná o osobu, ktorej ste povinný výpis poskytnúť. V žiadosti sú upravené aj otázky určenia spôsobu doručenia výpisu, poučenie o povinnostiach osoby, ktorá o výpis žiada a odkaz na poplatok za poskytnutie výpisu. V prípade, ak Vás niekto žiada o výpis, odkážte ho na tento formulár (napr. ho zverejnite na svojom webe), aby svoju žiadosť vyplnil priamo do neho. Žiadosť si následne archivujte v zdravotnej dokumentácii pacienta, ktorého sa výpis týkal.