Stávate sa nezmluvným poskytovateľom?
Vypovedaním zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, so zdravotnou poisťovňou, sa ambulancia dostáva do pozície nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Ak ste ambulanciou, ktorej sa táto situácia týka, mali by ste v záujme svojich pacientov podniknúť určité kroky, aby tento stav pocítili čo najmenej. Tlak, ktorý chcú ambulancie na zdravotné poisťovne vytvoriť, prostredníctvom hromadného vypovedania zmlúv od 1. decembra tohto roka, sa môže veľmi jednoducho negatívne premietnuť aj do ich každodennej práce.
Táto situácia môže nastať z prostého dôvodu, a to, že pacient, ktorý bude ošetrený v ambulancii, ktorá má vypovedanú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, a bude mu poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorú nebude možné kvalifikovať ako neodkladnú, bude si musieť tento výkon hradiť z vlastného vrecka. Pacient teda vcelku prirodzene môže pocítiť určitú nespokojnosť, ktorá by možno podľa predstáv ambulancií mala byť nasmerovaná voči zdravotným poisťovniam. Avšak v situácii potreby vyhľadať lekársku pomoc, pacient prirodzene nemá dostatok priestoru analyzovať, prečo práve jeho lekár má vypovedanú zmluvu so zdravotnou poisťovňou a prečo práve on musí za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zaplatiť sumu v plnom rozsahu. Nespokojnosť pacientov, tak môžu pocítiť najmä tí, ktorí budú s pacientami v bezprostrednom kontakte, teda samotné ambulancie.
Vypočujte si názor advokáta JUDr. Ivana Humeníka, PhD. na to, ako máte postupovať v prípade, že ste sa stali poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý nemá zmluvu so zdravotnou poisťovňou a príde k vám na ošetrenie pacient danej zdravotnej poisťovne.
Existuje možnosť preplácania výkonov pri nezmluvných poskytovateľoch?
Táto situácia je zaujímavou aj z právneho hľadiska. Zákon v prípade poskytnutia inej, ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov ráta s poskytnutím príspevku pre pacienta. Na tento príspevok má pacient nárok, ale len za splnenia zákonných podmienok. Zákon ukladá poisťovni povinnosť poskytnúť svojmu poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, len v prípade, ak pacientova žiadosť spĺňa kritéria, ktoré určuje zdravotná poisťovňa na základe zákona. Ďalšou podmienkou je, že poisťovňa s poskytnutím príspevku súhlasila ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Pacientovi má príspevok poisťovňa nasledovne uhradiť na základe predložených dokladov o úhrade, ktoré mu vystaví ambulancia. Poisťovne vyjadrenie súhlasu pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti podmieňujú tým, že chcú vopred vedieť konkrétne výkony, ako aj ich rozsah, ktoré budú pacientovi poskytnuté nezmluvným poskytovateľom. V prípade hromadného vypovedania zmlúv s poisťovňou, však nie je možné vopred určiť, aké výkony a v akom rozsahu budú pacientovi poskytnuté zo strany jeho lekára. Tým je prakticky pomerne komplikované naplniť požiadavku poisťovne (určiť konkrétne výkony, ako aj ich rozsah).
Čo v takomto prípade podniknúť?
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, však môžu vykonať opatrenia ktoré potenciálne pomôžu ich pacientom k naplneniu podmienok kladených zákonom na úhradu nákladov poisťovňou. Takýmto krokom je napríklad poskytnúť pacientom vypracovaný dokument, ktorého obsahom je žiadosť pacienta na jeho zdravotnú poisťovňu o vopred daný súhlas s poskytnutím inej ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa. Podaním tejto žiadosti (zo strany pacienta) na poisťovňu sa zvyšuje pravdepodobnosť preplatenia nákladov na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa zdravotnou poisťovne.
Detailný postup, ako aj vypracovanú žiadosť pacienta adresovanú svojej zdravotnej poisťovni nájdete tu: Žiadosť o vyjadrenie súhlasu s poskytnutím príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti a poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti