mediPRÁVNIK.sk

Lekárňam pri prekročení limitu môže byť pozastavené plnenie od poisťovne

Ján Pavlík  27.9.2018

Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti sú v priebehu roka doručované od poisťovne oznámenia o povinnosti zaregistrovať lekáreň do registra partnerov verejného sektora. Poisťovňa v oznámení informuje, že ak lekáreň registráciu nevykoná, bude jej pozastavené plnenie. Pri registrácii lekárne do registra partnerov verejného sektora však nastávajú praktické otázky, kedy presne túto registráciu vykonať a aké sankcie hrozia pri nevykonaní zápisu.

Partnerom verejného sektora je fyzická osoba a právnická osoba, ktorá prijíma peňažné plnenie alebo majetok nad zákonom určený limit od štátu, samosprávy a iných subjektov verejného sektora. V prípade lekárni zákon upravuje, že právnická osoba, ktorá je poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a má so zdravotnou poisťovňou uzavretú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je partnerom verejného sektora.

Zo znenia zákona však vyplýva, že z časového hľadiska sa lekáreň stane partnerom verejného sektora až v momente, keď dôjde k naplneniu zákonnom stanovených podmienok. Konkrétne sa jedná o prekročenie poskytnutých finančných prostriedkov od poisťovne v úhrne prevyšujúcich sumu 250 000 eur v kalendárnom roku, pri opakujúcom sa plnení. Táto situácia by znamenala, že negatívne vymedzenie zákona, ktoré subjekty nie sú partnerom verejného sektora, by pre danú lekáreň prestala byť aktuálnou. V danom prípade by bolo nutné lekáreň zaregistrovať ako partnera verejného sektora, ak by došlo k reálnemu prekročenie finančných limitov.

Oznámenie poisťovne o pozastavení plnenia pri nesplnení podmienok

V tejto situácií sa vynára mnoho praktických otázok, keďže pri zmluve medzi lekárňou a poisťovňou nie je vopred zrejmé, v akej výške bude plnenie poskytnuté a teda nie je možné preukázateľne zistiť, či výška poskytnutého plnenia bude nad rámec uvedených finančných limitov, za príslušný kalendárny rok.  Je to tak z dôvodu, že sa jedná o opakujúce sa plnenia, kedy bude výška plnenia zo strany štátu závislá od vopred neurčitých či premenných skutočností a preto nie je možné s určitosťou povedať, kedy k takejto situácii dôjde a či vôbec takáto situácia v priebehu kalendárneho roka nastane.

Z tohto dôvodu sa často poskytovatelia lekárenskej starostlivosti stretávajú so situáciou, kedy im je v priebehu roka doručené oznámenie od poisťovne, že je potrebné lekáreň zaregistrovať ako partnera verejného sektora. Poisťovňa v ňom predpokladá, že v tomto kalendárnom roku, by mohlo dôjsť k prípadu, že  lekárni bude poskytnuté plnenie, ktoré bude znamenať prekročenie finančných limitov. Poisťovňa vo svojom oznámení poskytovateľa lekárenskej starostlivosti poučuje o tom, že ak sa nezaregistruje ako partner verejného sektora, plnenie mu bude nad finančný limit 250 000 eur pozastavené a poisťovňa sa neocitne vo vzťahu k nemu v omeškaní.

Má poisťovňa právo pozastaviť plnenie?

Zo znenia zákona je zrejmé, že ten kto sa stane partnerom verejného sektora, má povinnosť byť zapísaný v registri. Z vyššie uvedeného ale vyplýva, že určenie presného dátumu, kedy reálne dôjde k prekročeniu finančných limitov, nie je možné určiť vopred, ale ak sa tak stane, lekáreň má ako partner verejného sektora zákonnú povinnosť byť zapísaná v registri. Z tohto pohľadu, by povinnosť registrácie mala byť splnená pred samotným prekročením finančných limitov. Ak tak lekáreň neučiní, poisťovňa má podľa zákona možnosť jej plnenie presahujúce finančné limity pozastaviť a v tomto prípade nebude vo vzťahu k poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti v omeškaní.

Je potrebné vykonať zápis pred alebo po prekročení finančných limitov?

Riešenie situácie zápisom lekárne do registra partnerov verejného sektora pred samotným prekročením finančných limitov, by mohlo znamenať vznik zbytočných komplikácií. So zápisom do registra partnerov verejného sektora sú spojené rôzne povinnosti, ako aj poplatky a z tohto dôvodu registrácia pred prekročením finančných limitov je neúčelná. Neúčelnou je najmä z pohľadu samotného zákona, ktorý má za cieľ registráciu subjektov, ktoré prekročili finančné limity pri plnení od štátu. Registrácia subjektov, ktorým táto povinnosť ešte nevznikla, ale registráciu vykonali len z obáv pozastavenia plnenia je v rozpore so samotným cieľom zákona. Taktiež problematickým v takejto situácii môže byť odhadnutie správneho okamihu pre podanie návrhu na registráciu tak, aby registrácia bola vykonaná pred samotným prekročením finančných limitov. No na strane druhej strane, takéto riešenie môže byť problematickým, keďže registrácia by mohla byť vykonaná príliš skoro, čo by míňalo samotný cieľ zákona.

V uzamknutej časti, ktorá je dostupná iba pre predplatiteľov služby SEZAM sa dozviete, ako zaregistrovať lekáreň po prekročení finančných limitov bez pozastavenia plnenia, aké sankcie hrozia v prípade nevykonania registrácie a aké dôsledky má podpísanie novej zmluvy s poisťovňou v priebehu roka.

Chcem dočítať len tento článok
Záver si môžete kúpiť za 3 € alebo ako súčasť balíka mediPRÁVNIK lekáreň

Mohlo by vás zaujímať

Odporúčame