mediPRÁVNIK.sk

Kontroly zdravotných poisťovní – na čo si dať pozor

Peter Gabrik  3.10.2018

Oblasť zdravotníctva je ako taká veľmi prísne regulovaná a riadi sa veľkým množstvom zákonov, vyhlášok a nariadení. Každý krok zdravotníckeho pracovníka musí byť odobrený v legislatíve, inak ide o porušenie zákona, za ktoré hrozí sankcia. Prísna regulácia je namieste z dôvodu, že ide o zdravie a životy ľudí. Štát stanovil prísne pravidlá a nemôže sa len spoliehať na ich dodržiavanie, ale musí ich dodržiavanie kontrolovať. Ako to už býva, ak zákon ukladá povinnosť, súčasne za jej porušenie hrozí sankciou a na zistenie prípadného porušenia slúži kontrola. Kontroly v lekárenskej oblasti existujú rôzne. Lekárne kontrolujú samosprávne kraje, v niečom ŠUKL, v istých veciach aj Ministerstvo zdravotníctva a v neposlednom rade zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne sú zas kontrolované inými orgánmi, teda je možné povedať, že každý kontroluje každého, resp. nadriadený orgán podriadené subjekty.

Poďme sa teda v tomto článku pozrieť na čo si má dať lekáreň pozor pri kontrole zdravotnej poisťovne. Keďže najčastejšie lekárni hrozí kontrola zdravotnej poisťovne (a ešte samosprávneho kraja), pretože ide o finančný tok preplácania lekárenskej starostlivosti, vidíme ako potrebné uviesť niektoré rady v tomto smere.

Ako sú kontroly zákonne zakotvené

Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť – teda aj v lekárňach (v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z.). Ako je zrejmé, s každou lekárňou je povinná uzatvoriť zmluvu každá poisťovňa, teda kontroly možno očakávať od všetkých troch zdravotných poisťovní (nemali by však byť naraz).

Musí byť kontrola vopred ohlásená?

Zdravotná poisťovňa má zákonné právo vykonať kontrolu kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia. Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolnú činnosť na mieste aj na diaľku.

Kontrolou na diaľku sa rozumie vyhodnocovanie informácií o lekárni obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne. Kontrolou na diaľku sa rozumie aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym farmaceutom v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom (zákon o e-zdraví). Revízny farmaceut pristupuje k elektronickým zdravotným záznamom v elektronickej zdravotnej knižke prostredníctvom elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka (teda tento preukaz má aj príslušný revízny farmaceut, v ktorom má nalinkované všetky pre neho dostupné informácie – rozsah omnoho širší ako u bežného farmaceuta).

Na čo sa kontrola zameriava?

Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania finančných prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania lekárenskej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv lekárne so zdravotnou poisťovňou. Teda možno zhrnúť, že takmer na všetko pokiaľ ide o financie a vzťah s poisťovňou. Odborné postupy, napr. dodržiavanie lehôt ISMOL, vybavenia lekárne, povinnosti odborného zástupcu a pod, je v kompetencii kontroly samosprávneho kraja.

Kto môže prísť vykonať kontrolu?

Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť v lekárni:

- revíznymi farmaceutmi;

- ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.

Osoby vykonávajúce kontrolu majú povinnosť sa preukázať dokladmi oprávňujúcich ich na výkon kontroly, teda služobný preukaz revízneho farmaceuta resp. písomné poverenie zamestnanca poisťovne na výkon kontroly v konkrétnej lekárni (žiadne všeobecné dokumenty, ale konkrétne týkajúce sa danej lekárne).

Konkrétne sú kompetencie rozdelené nasledovne:

Revízni farmaceuti vykonávajú

- kontrolu predpisovania (a to vo vzťahu k lekárom ak s nimi má poisťovňa tiež zmluvu) a výdaja liekov a zdravotníckych pomôcok,

- finančnú a kusovú kontrolu liekov a zdravotníckych pomôcok, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Iní zamestnanci poverení výkonom kontroly vykonávajú

- kontrolu dodržiavania zmluvy so zdravotnou poisťovňou

- finančnú a kusovú kontrolu liekov a zdravotníckych pomôcok, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Z toho je zrejmé, že revízni farmaceuti sa zameriavajú skôr na odborný chod, predpisovanie a výdaj liekov, a poverení zamestnanci skôr na ekonomické otázky dodržiavania zmluvy. Tomu zodpovedá aj vzdelanie, keď revízny farmaceut je najčastejšie vzdelaním farmaceut, a ostatní poverení pracovníci najmä ekonomického vzdelania/zamerania.

Čo je však dôležité, kontrola sa môže týkať iba toho, čo je obsiahnuté v zmluve s poisťovňou, a teda toho, čo zdravotná poisťovňa prepláca z verejného zdravotného poistenia -

Chcem dočítať len tento článok
Záver si môžete kúpiť za 3 € alebo ako súčasť balíka mediPRÁVNIK lekáreň

Mohlo by vás zaujímať

Odporúčame