Portál mediPRÁVNIK.sk je momentálne v prestavbe. Ospravedlňujeme sa za obmedzenú funkčnosť.

mediPRÁVNIK.sk

Plánované zmeny osobitných úhrad za lieky – čo prinesie novela zákona č. 363/2011 Z.z.

Jana Böszörményiová 10.8.2017

Ministerstvo zdravotníctva SR pripravuje návrh novely zákona č. 363/2011 Z.z. o podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktorým, okrem iného, upravuje limit výšky dobrovoľnej úhrady zdravotnej starostlivosti. Ďalej sa upravuje aj úhrada pri neregistrovaných liekoch. V minulom diele (Osobitné prípady úhrad za lieky a zdravotnú starostlivosť) sme si povedali, aká bola doterajšia právna úprava. Tu sa zameriame na pripravované zmeny osobitných úhrad. 

Čo sa zmení?

Návrh uvedeného zákona okrem iných zmien, upravuje aj podmienky úhrady zo strany zdravotnej poisťovne, ktorej predchádzala žiadosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Takúto úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa nie zakaždým, keď sa o úhradu požiada, ale v najmä  v prípadoch, kedy je poskytnutie lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny jedinou vhodnou možnosťou, ako zlepšiť zdravotný stav pacienta. Navrhuje sa, aby v zákonom stanovených  situáciách mohla (pozor – mohla, nie musela – nebude to povinnosť!) zdravotná poisťovňa (vo výške najviac 90% sumy) uhradiť:

  • liek, ktorý NIE JE zaradený v zozname kategorizovaných liekov,
  • liek, ktorý NIE JE zaradený v zozname liekov s úradne určenou cenou,
  • liek zaradený v zozname kategorizovaných liekov, ktorý NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie,
  • zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok,
  • zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov,
  • zdravotnícku pomôcku, ktorá NIE JE zaradená v zozname zdravotníckych pomôcok s úradne určenou cenou,
  • zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných špeciálnych zdravotníckych materiálov, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu,
  • zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu,
  • dietetickú potravinu, ktorá NIE JE zaradená v zozname kategorizovaných dietetických potravín,
  • dietetickú potravinu, ktorá NIE JE zaradená v zozname dietetických potravín s úradne určenou cenou,
  • dietetickú potravinu zaradenú v zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorá NESPĹŇA preskripčné obmedzenie alebo indikačné obmedzenie alebo je predpísaná nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu.

Podiel na úhrade zo strany poskytovateľa

V prípade prijatia novely by výraznou zmenou oproti doterajšej úprave bolo spolupodieľanie sa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na úhrade lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny a to vo výške 5% zo sumy, ktorú uvedie v žiadosti. 

Podiel na úhrade zo strany poisťovne

Ďalšou podstatnou zmenou bude oprávnenie (t.j. nie povinnosť) zdravotnej poisťovne uhradiť vyššie uvedený liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu NAJVIAC vo výške:

  • 90 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo najviac 12 kalendárnych mesiacov,
  • 80 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo najviac 24 kalendárnych mesiacov,
  • 75 % zo sumy uvedenej v žiadosti, ak od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v Slovenskej republike uplynulo viac ako 24 kalendárnych mesiacov. 

Znamenalo by to, že zdravotná poisťovňa by mohla dobrovoľne uhradiť takú zdravotnú starostlivosť (lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny), na ktoré nie je nárok z prostriedkov verejného zdravotného poistenia na maximálnu úhradu až 90 %. Percentá úhrady sa pritom znižujú v závislosti od počtu mesiacov, ktoré uplynú od prvého predaja lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny. „Prvý predaj“ znamená mesiac, v ktorom sa 1x uskutočnil „historicky“ prvý predaj podľa hlásenia NCZI (Národného centra zdravotníckych informácií).

100-percentná úhrada pri terapeutických povoleniach

Ministerstvo zdravotníctva navrhuje iba jednu situáciu, kedy zdravotná poisťovňa môže plne – 100% uhradiť poistencovi liek. Ide o taký liek, ktorý NIE JE registrovaný a ktorého použitie povolilo Ministerstvo zdravotníctva – teda na jeho použitie udelilo terapeutickú výnimku.

Mohlo by vás zaujímať